【李佳穎醫師】肺癌的微創治療－內視鏡手術

肺癌—隱形的生命殺手

根據衛福部108年癌症登記報告，肺癌發生率僅次於乳癌及大腸癌，但是死亡率卻是所有癌症裡面最高，近年來個案數也有不斷增長的趨勢。然而，肺臟裡面沒有神經分布，早期的肺癌並不會有任何症狀。除非腫瘤壓迫到氣管或侵犯到胸壁，才會有喘或胸痛的症狀出現，因此，發現時常常為時已晚，已經是存活率非常低的晚期肺癌。

現在最重要的公衛政策，便是早期找到肺癌病灶並將侵犯的肺葉切除。近年來，政府和醫界努力推動「低劑量電腦斷層篩檢」，建議高風險族群去做定期篩檢，希望透過「早期發現、早期治療」的方針，降低肺癌死亡率。

早期肺癌治療首選—手術切除

肺癌總共分為四期，前三期都可以用手術治療。第一期肺癌的標準治療便是手術切除，第二期肺癌則是手術切除加上術後化療，第三期肺癌則是手術切除再加上術前、術後化療。第四期肺癌已轉移至其他器官，所以不適合使用手術切除，一般會選用全身性療法，包含全身化療、標靶治療、免疫治療等。

有時候我們也會選擇切除還沒被診斷成肺癌的腫瘤。因為低劑量電腦斷層篩檢的推動，現在越來越多的腫瘤在很小的時候就被發現，醫師會根據影像上肺部腫瘤的大小、性質、變化速度，決定是否要手術切除。只要確定有惡性的可能，手術切除對早期肺癌來說，基本上就是最首選的治療選擇！

傳統開胸手術v.s.內視鏡手術

肺癌的手術可以分成兩種：開胸手術、內視鏡手術。因為傷口小、復原快，內視鏡手術漸漸成為主流，大部分早期肺癌都是選擇內視鏡手術作為治療首選。

1.開胸手術（Thoracotomy）：傳統開胸手術會在胸部側邊切開胸部，取出受到肺癌影響的肺部組織，傷口大約30-40公分長，而且必須切斷一、兩根肋骨。不僅術後復原時間較長，因為刺激到比較多的肋膜神經，術後疼痛時間也比較久。

2.內視鏡手術（Video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）：內視鏡手術屬於微創手術（Minimally invasive surgery）的一種。常見的做法是在身上打一到四個洞，其中一個洞放入攝影機，目的是讓手術的視野變的更清晰，其他洞則依據病灶位置、醫師習慣放入不同手術器械。相較於傳統開胸手術30-40公分長的傷口，內視鏡手術的傷口通常都小於一公分，對病人來說不僅美觀，術後復原時間也比較快，因為刺激到的肋膜神經比較少，術後疼痛時間也減少許多，通常術後3-4天便可以出院。

達文西機械手臂（Robotic-assisted surgery）也屬於一種微創內視鏡手術，差別在於達文西機械手臂可以360度旋轉，對於一些手術操作上比較困難的角度很有幫助。然而，達文西在婦科、泌尿科手術做的比較多，在肺癌的應用算比較少，目前並沒有研究證實達文西在肺癌中明顯優於一般內視鏡手術，加上達文西費用比較昂貴，一般而言不會特別推薦肺癌病人選擇達文西手術。

另外，病人可能會好奇，有些腫瘤非常小，在手術時要怎麼找到腫瘤的位置？隨著科技的進步，手術的定位系統越來越發達，醫師會在術前用電腦斷層找出病灶，並在附近用螢光染色或置放線圈來定位。在使用內視鏡開刀時，就可以在電腦螢幕看到剛才定位的標示，避免傷到其他健康的肺臟組織。

肺癌手術種類

除了分成傳統開胸手術和內視鏡手術之外，肺癌手術還依據切除肺臟的大小分成好幾種。在認識這些手術前，首先要了解肺臟的構造，肺臟可以分成5個肺葉（Lobe），每個肺葉又可以分成不同肺節（Segment），總共19個。醫師會根據肺癌的大小和侵犯的位置，決定要切除多少範圍的肺臟。

1.楔狀切除（Wedge resection）：適合用在較邊緣的腫瘤，可以保留最多的肺功能，但是由於切除的範圍較小，還是有復發的可能。健檢發現的無症狀早期肺癌，腫瘤還非常小，大部分都是採取楔狀切除。

2.肺節切除（Segmentectomy）：切除一個肺節，加上附近的淋巴結。比起楔狀切除，癌症清除率大很多。然而，因為切除的範圍比楔狀切除大，肺功能會損失比較多。

3.肺葉切除（Lobectomy）：腫瘤侵犯的範圍超過一個肺節，可能就會選擇將整個肺葉切除。相較於肺節切除，肺葉切除損失的肺功能更多，但清除的癌症範圍也比較大。

4.全肺切除（Pneumonectomy）：沒辦法做上述切除，或是腫瘤侵犯到很中間的氣管，最後才會選擇全肺切除。不過近年來做全肺切除的人已經越來越少，因為肺功能損失太多，存活率也不太好。

常見迷思破解—光子刀、質子刀

早期肺癌的首選是手術切除，網路上查到的光子刀、質子刀算是最新的手術術式嗎？答案是否定的。雖然名字含有「刀」這個字，但是其實光子刀、質子刀是「放射治療」的一種，常聽到的電腦刀、螺旋刀也屬於這個種類，千萬別誤以為是一種手術。

當病人不適合進行手術時，我們才會考慮選用放射治療，例如年紀大、心肺功能不好、腫瘤在血管旁邊的病人。在目前的肺癌治療指引中，早期肺癌的首選治療仍是手術切除，放射治療僅是手術的替代方案，治療效果並沒有優於手術。除非有不得已的情況，或是不適合手術，才會選擇光子刀或質子刀。

總結

早期肺癌的治療首選是手術切除，現在大部分人都選擇內視鏡手術，不僅美觀、術後復原速度快，疼痛時間也減少許多。現在科技進步，手術定位系統已經越來越精準，在做內視鏡手術時可避免切下多餘的健康肺臟。肺臟切除的範圍會依據腫瘤大小、侵犯位置而定，切掉越多，癌症清除率越高，但肺功能損失的也越嚴重，醫師會評估切除的損益比再做出決定。

另外，雖然達文西屬於一種內視鏡手術，但目前在肺癌的治療上並不是那麼推薦。最後也提到，光子刀、質子刀並不是手術的名字，而是放射治療的一種。除非年紀大、心肺功能不好、腫瘤在血管旁邊，不適合開刀的病人，才會選擇放射治療。透過內視鏡手術，早期肺癌治癒的機率非常高，最重要的核心觀念還是要「早期發現、早期治療」，避免肺癌成為生命的隱形殺手！